Registro del Paciente

El tratamiento de conductos (canales) de las raices de los dientes es un intento para salvar un diente que de otro modo habria que extraerse. Para hacer el procedimiento lo mas seguro posible, necesitamos cierta informacion medica acerca de usted. Favor de llenar este cuestionario y no vacile en aclarar con nosotros cualquier duda que se le susite sobre su tratamiento.

Anote cualquier medicina o drogas que esta tomando :

Certifico que he leido cuidadosamente este cuestionario y que a mi mejor entendimiento he respondido correctamente a todas las preguntas. Si hubiese alg(tn cambio en el mismo o algtin Nuevo medicamento, me comprometo a actualizarlo tan pronto ocurra o en Ia proxima cita. Por este medio autorizo al Doctor Rodriguez o al a que haga el examen y los procedimientos necesarios a mi persona o a Ia de mi hijo(a) , menor de edad.

PERMISO DE TRATAMIENTO

Por Ia presente autorizo el pago de beneficios de seguro de otro modo pagaderos a mi, directamente al doctor; ademas, autorizo a que se me de tratamiento en este consultorio. Tambien autorizo dar a conocer cualquier informacion concemiente al cuidado de mi salud, consulta y tratamiento proporcionado, con el proposito de evaluar y administrar para asegurar los beneficios del seguro. He recibido una copia del A vi so de Privacidad y he tenido Ia oportunidad de objetar el dar a conocer mi informacion protegida de salud.

Doy permiso para que una copia de esta autorizacion sea usada como original.

Si es asi, lea Ia siguiente informacion:

Informacion y consentimiento para pacientes tomando contraceptivos orales:

He sido informada de que los antibioticos y ciertos otros medicamentos pueden interactuar con Ia efectividad de los contraceptivos orales. Por lo tanto, entiendo que si estoy tomando antibioticos y contraceptivos orales debo utilizar algun otro metodo anticonceptivo por todo un ciclo para evitar embarazos.